Aanmeldformulier

Fijn dat je je bij ons wilt aanmelden.
Het invullen van dit formulier duurt ongeveer 5 minuten.

Met dit korte formulier kijken wij of jouw hulpvraag past binnen onze praktijk en de Basis GGZ.

Na ontvangst nemen wij telefonisch contact met je op voor een korte screening. Dit formulier is geen intake.

1. Persoons- en contactgegevens

NaamGeboortedatum

Voorbeeld: 22-02-1995

TelefoonnummerE-mailadresWoonplaatsHoe wil je dat wij contact met je opnemen?

TelefonischE-mail

2. Verwijzing

Heb je een verwijsbrief van je huisarts?

JaNee

Per welke datum is de verwijsbrief opgesteld?

Voorbeeld: 22-02-2026

3. Hulpvraag

Wat is de belangrijkste reden dat je je aanmeldt?Sinds wanneer heb je deze klachten?Korter dan 3 maanden3 tot 12 maandenLanger dan 1 jaarWat hoop je dat de gesprekken jou op gaan leveren?

4. Klachten

Welke klachten of problemen herken je bij jezelf?
(Meerdere antwoorden mogelijk)Somber voelenAngst- of paniekklachtenStress- of burn-outklachtenProblemen met werk of studieProblemen in contact met anderenAnders, namelijk:

5. Eerdere hulp

Heb je eerder hulp gehad voor je mentale welzijn?

NeeJa, van een psycholoogJa, van:

Zo ja, kun je kort aangeven wanneer en waarvoor?

6. Veiligheid

Heb je op dit moment gedachten aan de dood?

NeeJa, soms, zonder plannenJa, met plannen

Is er op dit moment sprake van acuut gevaar voor jezelf of anderen?

NeeJa

Als er sprake is van acute onveiligheid, adviseren wij u direct contact op te nemen met uw huisarts, de huisartsenpost of 112.

7. Privacy en toestemming

Wij gebruiken de gegevens die je invult alleen om jouw aanmelding te beoordelen en om contact met je op te nemen voor een telefonische screening. Wij gaan zorgvuldig en vertrouwelijk om met jouw gegevens, volgens de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) en de WGBO.Als er geen behandeling start, verwijderen wij jouw gegevens uiterlijk binnen 3 maanden na afronding van de aanmeldprocedure.Ik geef toestemming voor het verwerken van mijn gegevens voor deze aanmeldingIk heb de privacyverklaring gelezenDatumNaamNa ontvangst van jouw aanmelding nemen wij telefonisch contact met je op voor een korte screening (ongeveer 15 minuten). In dit gesprek bespreken we samen of jouw hulpvraag past binnen onze praktijk en de Basis GGZ.

Bijna klaar! Controleer of alle verplichte velden zijn ingevuld.

Online aanmeldformulier – Basis GGZ